打击医保欺诈 维护基金安全

来源：中国医疗保险

作者：唐霁松   人力资源社会保障部社会保险基金监管局

近年来，医疗保险欺诈案件时有发生，严重危害医保基金安全，亟需加大打击力度。我国从国家到地方层面一直高度重视医保反欺诈工作，取得了一定的成效。本文针对医保欺诈的主要特征，提出通过健全法律法规、提升技术手段、加强部门合作、建设诚信体系等举措，加强综合治理，以进一步维护医保基金安全，保护好老百姓的救命钱，充分发挥其保障作用。

随着我国医疗保险制度的不断完善，持卡就医、即时结算等管理服务方式的与时俱进，参保群众的获得感不断增强。但是，一些不法分子却不择手段地实施欺诈骗保的违法违规活动。当前，通过违规使用社保卡、伪造异地就医结算凭证等手段骗取医疗保险基金的案件频发，一些地方甚至出现了有组织的医疗保险欺诈犯罪活动，呈现出大案化、团伙化、隐蔽化的特点，严重危害医疗保险基金的安全，因此，亟需尽快频繁出拳、出重拳，加大打击力度，维护医保基金的安全。

医保欺诈问题具有全球普遍性

医保欺诈不是中国特有的问题，很多国家和地区长期深受其害。据医保反欺诈国际组织(GHCAN)估计，各国每年因医保欺诈导致的损失约为2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%。来自美国医保反欺诈联盟（CAIF）的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈产生的。英国保险反欺诈机构（IFT）估计，保险欺诈使每个英国家庭每年约额外增加50英镑的保费支出。我国没有类似的数据测算，但从各地查处的医保欺诈案件数量和金额看，每年欺诈导致的医疗保险基金损失当以亿计。

医保欺诈问题已引起各国政府的高度重视。美国政府从20世纪80年代开始探索医疗保险反欺诈的有效途径，目前已形成了比较完善的组织架构和法律体系，成功挽回了一部分损失。1997年至2014年，美国联邦政府通过打击医保欺诈犯罪行为，17年间共挽回近260亿美元医疗保险基金，医疗保险反欺诈的平均投资回报率高达1:8.1。2014年，法国政府查出各类舞弊诈骗社会医疗保险基金近2亿欧元，比2013年增加17%。2008年至2014年，6年间共追回14亿欧元的医疗保险舞弊诈骗损失，由此吊销2900名医生的行医资格，将2600名诈骗者判刑收监。

我国一直高度重视医疗保险反欺诈工作。

2011年7月

人力资源社会保障部成立了由社保中心牵头，养老保险司、医疗保险司、基金监督司和信息中心共同参与的社会保险反欺诈小组，11月和公安部经侦局签订了《关于联合开展社会保险反欺诈合作备忘录》。

2014年4月

第12届全国人大常委会第8次会议通过刑法第266条解释，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

 2015年

人力资源社会保障部和公安部联合印发《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，要求克服有案不移、有案难移、以罚代刑问题，健全行政执法和刑事司法衔接机制。各地结合当地实际积极探索，云南制定了本省的医疗保险反欺诈管理办法，浙江、湖北等在全省范围内开展医疗保险反欺诈专项行动，取得了一定的成效。

医保欺诈的主要特征

从各地上报的社保基金要情数量看，其中一半以上是医保欺诈方面的案件，涉及医疗保险基金的征缴、管理、支付等各个环节。由于作案人员众多、作案手法繁多，具有很强的隐蔽性，医保欺诈经常防不胜防，没有被发现被查处的比例（简称欺诈暗数，Dark Figure of Fraud）很高，是一种“高暗数”的犯罪行为。其主要特征有：

作案人员众多

从查处的案件看，医保欺诈作案人员既有患者、医护人员、社会不法人员等外部人，也有医保经办人员等内部人，有一些甚至是内外勾结，共同作案。既有个人作案，也有团伙作案，有一些甚至是法人作案。院长作为医院的管理者，本应配合医保部门管好用好医疗保险基金，但个别院长法制观念淡漠，受利益驱使，放纵、鼓励甚至组织医生骗保。有数据显示，美国查处的骗取医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）和儿童健康保险计划（CHIP）基金案件中，医院和医护人员作案的占比超过80%。在我国近年查处的基本医疗保险骗保案件中，医院、药店也身影时现，而且多为法人挂帅，团伙作案，涉案金额巨大。如媒体曝光的河北太极中医院、海南安宁医院、江苏淮安仁济医院骗保案都是院领导组织，科室主任、主治医生、护士参与，通过虚开病床数、伪造住院病历等手段，套取医疗保险基金超千万。

作案手法繁多

近年来，医保诈骗的作案手法不断翻新，层出不穷。

患者的常见欺诈手段：就医资格作假，伪造或者冒用他人社保卡就医；病因作假，未病称病，替他人开药或倒卖药品；票据作假，伪造或虚开异地就医票据报销等。

用人单位的常见欺诈手段：用工关系作假，虚构劳动关系，为不符合条件的人员参保；缴费作假，谎报职工人数和少报缴费工资等。

医疗保险经办机构和经办人员的常用欺诈手段：违规为超龄、虚假身份等不符合条件的人员办理医疗保险参保手续；伪造、篡改参保人的医疗保险数据资料；违反审批程序，在手续和资料不全的情况下支付医疗保险基金；虚列、虚报、虚增支付项目，或通过伪造证明材料等欺诈手段骗取或协助他人骗取医疗保险基金等。

药店的常用欺诈手段：以药易药、以药易物，为参保人刷卡套现等。

医疗机构和医护人员的常用欺诈手段：医疗文书作假，包括伪造或者篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等；住院床位作假，包括虚假住院、挂床住院、分解住院等；医疗收费作假，包括分解收费、重复收费、无医嘱收费、不按物价政策收费等。

医保欺诈的治理举措 

医疗保险基金是老百姓的保命钱，欺诈行为不仅会导致不当的基金支出，浪费参保人的钱，影响制度的可持续发展，而且会破坏社会诚信原则，影响民众对人社部门的信任和对医保改革的信心，不能放之任之，必须多管齐下，严厉打击。针对前文的欺诈特征，可采取的治理措施有：

健全法律法规

欧美国家医疗保险反欺诈工作之所以成效显著，一个重要的原因就是制定了详细的法律法规，既定性又定量，具有很强的操作性。我国2014年公布的刑法第266条解释解决了医保欺诈的定性问题，但具体如何追究刑事责任，要依照刑法和司法解释有关定罪量刑的具体标准来适用。实践中医保欺诈的情形很复杂，各种情况如何适用法律，需要通过细化司法解释进一步予以明确，解决好定量问题，以便各地执行。同时，开展医疗保险反欺诈工作的目的不仅仅是要打击犯罪行为，更重要的是要挽回欺诈造成的医疗保险基金损失。现在有些地方是案子破了，人也抓了，但不当支出的医疗保险基金却迟迟难以追回。需要在法律层面对此有所规定，明确如何追回医疗保险基金不当支出，明确追回后的资金应当及时纳入社会保险基金财政专户，任何单位和个人不得截留、私分或者变相私分。

提升技术手段

打击医保欺诈行为首先要能识别这些行为。如前所述，医保欺诈案件作案人员众多，作案手段繁多，隐蔽性很强，欺诈暗数很高，仅靠传统的审核检查等手段难以发现重大问题，更不要说进行精确的量化分析。

目前，全国30个省350个统筹地区开展了医疗保险医疗服务智能监控工作。一方面，依托信息化手段实现了对海量报销单据的逐单审核，发现并查处了一些隐蔽较深的欺诈骗保行为；另一方面，通过全场景、全环节、全时段的智能监控，对不法分子产生强大的震慑作用，避免了一些潜在的欺诈骗保行为。下一步，要对医保欺诈典型案例进行梳理分析，归纳整理出不同类型欺诈行为的监控和预警指标，不断完善监控规则，强化医保欺诈识别功能。针对当前比较突出的违规使用社保卡冒名就医问题，除了要求医疗机构严格人卡核对外，还可以考虑采用人脸识别系统，提高比对水平。同时，为了更好地打击医保欺诈，还可以加强多部门信息共享，将医疗机构、医保经办和民政、公安、市场监管等部门的信息系统联网，根据法律授权获取与诈骗嫌疑人有关的信息。

 加强部门合作

首先，相关部门要加强合作，相互配合，形成合力，共同打击医保欺诈行为。经办机构要切实负起主体责任，采取各种措施，做好欺诈风险防范和欺诈案件稽核工作。如：进一步完善协议管理，明确医疗机构和药店的反欺诈责任；加强对医院、药店申报医疗费用的审核，依托信息化手段实现全单审核；对智能监控发现的疑点问题和涉及医保欺诈的举报投诉问题，要及时组织核查；加强内控制度建设，防范内部人员作案风险等。基金监督部门要履行行政监督责任，加大对医保欺诈案件的查处力度，依规作出行政处罚，做好向卫生等部门移交和向公安机关移送的工作。医疗保险行政管理部门要从制度建设方面着手，在每项新政策出台时，尽可能预案在先，多想一些防范措施，最大限度地压缩不法分子骗取医疗保险基金的违法空间，从源头上减少案件发生。信息部门要提供技术支持，根据欺诈行为的特点，不断完善医疗保险医疗服务智能监控系统。

其次，要加强和其他部门的合作。医疗保险反欺诈工作要取得长期成效，仅靠主管部门孤军奋战是不行的，必须联合公安、卫生、审计、市场监管等部门，建立会商联查机制。如会商卫生部门制定统一的诊疗规范、出入院标准等，使医疗机构和医护人员难以通过扩大住院指征、降低住院条件等手段骗取医疗保险基金。协调公安部门建立合作机制，对一些有重大嫌疑的欺诈案件，由公安部门迅速介入侦查取证。

建设诚信体系

首先，通过各种方式，宣传社会保险法、刑法第266条解释以及相关的法律法规和政策，增强民众的诚信守法意识，让民众了解医保欺诈的危害性，营造全社会共同防范和打击医疗保险欺诈的氛围。

其次，建立定点医疗机构和药店诚信制度，医保部门每年组织开展诚信评价，对诚信高的给予政策倾斜，诚信低的列为重点监督检查对象，不诚信的不再续签服务协议。同时建立规范的诚信等级升降机制，实行动态监督，并向社会公布。

第三，规范医护人员和参保患者的行为，明确哪些行为属于不诚信的范围，把有不诚信行为的列入黑名单，实行重点跟踪监控。

第四，促进医保诚信记录公开共享，让失信者“一处失信，处处受制”，提高失信成本。

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